お名前 |
お客様ご自身のお名前をご入力ください。
お名前のよみがなを全角カタカナでご入力ください。
|
ログインID |
退会を希望されるお客様のログインIDをご入力ください。
- ※ログインIDは6~64文字の"半角英数字"、"_"、"-" です。
どうしてもわからない場合は空欄のまま以下にチェックを入れてください。
ログインIDが不明の場合、下記内容をご確認ください。
- ※「ご住所」の欄にご注文時にご登録いただいたご住所をご入力ください。
- ※お手続きまでお時間をいただく可能性がございます。あらかじめご了承ください。
- ※ご本人と判断できる情報が揃わない場合、お手続きすることができません。
|
メールアドレス |
ご登録いただいたPCメールアドレスを半角で正しくご入力ください。
同じメールアドレスをコピーせずに再度ご入力ください。
ご登録メールアドレス以外のメールアドレスへ連絡を希望される場合、ご入力ください。
同じメールアドレスをコピーせずに再度ご入力ください。
- ※必ず「@broccoli.co.jp」からのメールを受け取れるよう、ご設定ください。
- ※入力の誤りにより、弊社からの回答をお送りできないケースが多くなっております。送信前に必ずご確認をお願いいたします。
|
電話番号 |
ご登録いただいた電話番号を"-"なしの半角数字のみでご入力ください。
同じ電話番号をコピーせずに再度ご入力ください。
- ※メールでの連絡がつかない場合、お電話にて連絡させていただく場合がございます。
|
ご住所 |
ご登録いただいた住所をご入力ください。
都道府県
|
補足 |
補足する内容がある場合はご入力ください。
- ※お手数ですが、ご入力の際は適宜改行をお願いいたします。
|
画像添付 |
画像を送りたい場合は選択してください。
- ※お送りいただけるファイルの種類はJPEG/PNG/GIF画像、点数は最大6点、容量は1点につき2MBまでとさせていただきます。
|